Allianz – Slovenská poisťovňa v minulom roku zaviedla viaceré opatrenia v boji proti poisťovacím podvodom, čím zvýšila úspešnosť odhalenia podvodov až na 96 percent. Oproti predchádzajúcemu roku je to nárast o ďalšie 3 percentá.
„V roku 2016 sme preverili spolu 2003 podozrivých škôd v životnom aj neživotnom poistení, z ktorých v 1991 prípadoch sme šetrenie ukončili. Podozrenie na podvod sa nám potvrdilo až v 1909 prípadoch v celkovej hodnote vyše 4,1 miliónov eur“, konštatuje vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz – SP Jaroslava Zemanová. Ide pritom o porovnateľnú sumu ako v roku 2015 napriek tomu, že šetrených prípadov bolo o 113 menej.
Autičkári stále vedú
Najviac podozrivých prípadov, približne polovica, bola opäť z poistenia vozidiel, a to z havarijného aj povinného zmluvného poistenia. Experti Allianz – SP zachytili 927 podozrivých prípadov a po ich preverení odhalili pokusy o podvod za 1,59 milióna eur. V poistení privátneho majetku prešetrili 660 podozrivých škôd a odhalili podvody za vyše 380-tisíc eur. V rámci životného poistenia Allianz – SP preverila 129 podozrivých škôd, kde suma odhalených podvodov prevýšila 75-tisíc eur.
Kontroly áut už na vstupe
Okrem preverovania nahlásených podozrivých prípadov sa experti z Allianz – SP zamerali minulý rok na viaceré preventívne opatrenia, ktoré by pomohli predchádzať poisťovacím podvodom. Niektoré poistné zmluvy totiž vykazujú známky účelového poistenia s cieľom získať neoprávnené plnenie z nahlásenej škody, ktorá vznikne väčšinou veľmi skoro po uzatvorení zmluvy. Ide o špecifický druh podvodu, známy aj ako podvod pri upisovaní rizika. V minulom roku sa Allianz – SP špeciálne zamerala najmä na havarijné poistenie vozidiel, keď zaviedla obhliadku poškodení jazdených vozidiel pri vstupe do poistenia. „Analýzou vykonanou na vzorke 3261 obhliadnutých jazdených vozidiel sme zistili, že až 62 percent vozidiel starších ako 1 rok vstupuje do poistenia s menšími či väčšími poškodeniami“, skonštatoval vedúci skupiny špeciálnych činností Allianz – SP Vojtech Kosík. Za poškodené bolo pritom považované vozidlo s predpokladaným nákladom na opravu vyšším ako 100 eur. Až 10 percent z týchto poškodených vozidiel bolo poškodených tak, že náklady na ich opravu by presiahli 1000 eur. „Zhotovením fotodokumentácie cez vytvorenú aplikáciu, ktorá fotky vozidla okamžite prenesie do systému k poistnej zmluve, sa nám podarilo znížiť prípadné neoprávnené uplatnenie toho istého poškodenia. Likvidátor poistnej udalosti má totiž pri takto nahlásenej škode prístup k fotodokumentácii zhotovenej pri vstupe do poistenia a môže ju hneď porovnať so stavom vozidla pri nahlásení škody, čím sa zjednoduší odhalenie prípadného podvodu“, dodal V. Kosík.
Tabuľka 1: Prehľad šetrení podľa druhu poistenia za rok 2016:
Preventívne opatrenia znížili počet podvodov pri úrazoch
Allianz – SP zaviedla rad preventívnych opatrení aj v životnom poistení. „Začali sme komplexnejšie skúmať predložené lekárske správy a röntgenové snímky pri úrazoch, ktoré sú z pohľadu podvodov najrizikovejšie. V prípade potreby využívame aj vlastného posudkového lekára. Vďaka tomu nám počet nahlásených podozrivých úrazov, najmä mäkkých tkanív, klesol až o 60 percent, na 41 kusov oproti stavu roku 2015, keď ich bolo 105“, konštatuje J. Zemanová. Úrazy však naďalej prevládajú medzi podozrivými škodami v životnom poistení. Zaznamenaných bolo aj niekoľko prípadov neoprávneného požadovania odškodnenia za chirurgický úkon, ktorý nebol vykonaný a vyskytli sa aj prípady neoprávnene požadovanej úhrady plnenia za PN-ku v prípade choroby, ktorá vznikla pred dátumom vzniku poistenia.
V podvodoch vedie Žilinský a Banskobystrický kraj
Z regionálneho hľadiska sa v roku 2016 najviac podozrivých prípadov vyskytlo opäť v Žilinskom a Banskobystrickom kraji, kde Allianz – SP odhalila podvody za takmer 3,2 milióna eur. Na druhom mieste s počtom šetrení aj sumou odhalenej hodnoty skončil Nitriansky a Trenčiansky kraj, nasledoval Košický a Prešovský kraj a najmenej podozrení sa tentoraz vyskytlo v Bratislavskom a Trnavskom kraji.
Tabuľka 2: Podozrivé prípady šetrené podľa krajov za rok 2016
Pre jednotlivé regióny sú špecifické rôzne poisťovacie podvody. Napríklad v Žilinskom a Banskobystrickom kraji prevládajú podozrivé škody v životnom poistení. „V Žilinskom kraji ľudia uzatvárajú výrazne viac životných poistiek na osobu ako v ostatných regiónoch. Napríklad jedna osoba si uzavrie aj 6 či 10 poistiek, prípadne 5-členná rodina má dohromady 15 životných poistiek. Zároveň v Žilinskom kraji zaznamenávame oveľa viac hlásení úrazov ako pády, podvrtnutia, drobné rezné rany, pošmyknutia, či pomliaždeniny. Objavili sa prípady, keď nám osoba nahlásila 3 či 4 úrazy za rok, pričom ich liečenie bolo neprimerane dlhé a následne si chcela uplatniť neprimerane vysoké poistné plnenie. Pri šetrení sa preukázalo, že išlo o fiktívny úraz a pokus o poisťovací podvod,“ objasňuje J. Zemanová. „Mnohí ľudia v tomto regióne objavili poistenie ako zdroj príjmu. V niektorých mestách a obciach evidujeme aj desaťnásobne viac deklarovaných škodových udalostí, ako je štatistická pravdepodobnosť. Máme obce, kde nám na jednej ulici nahlásia naraz niekoľko identických úrazov,“ dopĺňa V. Kosík.
Na východe Slovenska sa zas najčastejšie objavujú s podozrenia u podnikateľov, a to najmä v oblasti poškodení strojov. Samotné vozidlá sú však „v kurze“ všade. Občas sa vyskytnú aj
škody, ktoré vzniknú v zahraničí, najmä v Poľsku a Maďarsku. „Klienti sa zrejme domnievajú, že v cudzine poisťovňa nebude môcť vykonať šetrenie, avšak aj tam máme svojich partnerov, s ktorými pri vyšetrovaní spolupracujeme“, vysvetľuje J. Zemanová. V minulom roku sme zaznamenali rekordne málo, len 182 hlásených odcudzených vozidiel, ktoré boli v minulosti charakteristické najmä pre Bratislavský a Trnavský kraj.
Za poisťovací podvod hrozí väzenie
Vo viacerých prípadoch Allianz – SP po potvrdení podozrenia z poisťovacieho podvodu podala trestné oznámenie. Podľa zákona je totiž poisťovací podvod v hodnote od 266 eur trestným činom, a to aj v štádiu pokusu. V prípade preukázania viny hrozí páchateľovi trest až do 15 rokov odňatia slobody, v závislosti od výšky spôsobenej škody a závažnosti. Už za „malú“ škodu v rozsahu od 266 eur do 2660 eur je trestná sadzba stanovená na 1 až 5 rokov odňatia slobody.
Konkrétne prípady poisťovacích podvodov:
Poistenie vozidiel
Zámena poisteného vozidla za „dvojičku“
Poistený z Východoslovenského kraja si havarijne poistil motorové vozidlo značky Mercedes, ktoré bolo dovezené zo zahraničia. Po trojročnom používaní nahlásil škodu, konkrétne náraz vozidla do pevnej prekážky. Obhliadkou poškodeného vozidla sme zistili, že ide o totálnu škodu. Dôkladným preverením a porovnaním fotodokumentácie z kontroly originality, fotodokumentácie vyhotovenej pri uzatváraní poistnej zmluvy a fotodokumentácie zo škodovej udalosti sme zistili, že vozidlo, pristavené na obhliadku po vzniku totálnej škody, nie je identické s vozidlom, ktoré bolo u nás poistené. VIN čísla vozidiel síce obsahovali rovnakú skladbu čísiel a písmen, ale ich tvar bol výrazne odlišný a bol vyhotovený iným spôsobom ako vo výrobnom závode. Išlo o tzv. dvojičku. Požadované plnenie bolo približne 9 000 eur. Škodu sme zamietli a celý prípad v súčasnosti riešime spolu s políciou.
Úrazové životné poistenie
Nevykonané chirurgické zákroky
Klient z Oravy s u nás uzavrel úrazové poistenie s pripoistením tzv. chirurgického zákroku. Asi mesiac po uzatvorení poistenia nahlásil úraz pravého kolena. Napriek tomu, že žije aj pracuje na Orave, všetky vyšetrenia, vrátane opakovanej punkcie kolena (odsatie tzv. výpotku), realizoval v zdravotníckom zariadení v Bratislave. Po vykonaní previerky bolo zistené, že doklady, ktoré potvrdzovali vykonanie spomínaných zákrokov, boli pozmeňované, t.j. ich obsah sa nezakladal na pravde. Výška požadovaného plnenia dosiahla 1 800 eur. Prípad v súčasnosti preveruje polícia.
Poistenie privátneho majetku:
Uplatnenie poškodenia bez právneho základu
Klient si poistil starší dom v okolí Banskej Bystrice. Išlo o staršiu stavbu, ktorá pravdepodobne nebola riadne odizolovaná proti vzlínaniu zemskej vlhkosti do základov. Keďže takéto dlhodobé pôsobenie vlhkosti a následné poškodenie nie je poistením kryté, klient využil náhlu zmenu počasia. V čase, kedy boli v okolí hlásené prudké dažde, nahlásil zaplavenie pivničných priestorov domu, z čoho mali navlhnúť základy a steny domu. Obhliadkou stavby a okolia sme zistili, že situovanie domu na pozemku, ako aj terénne úpravy pozemku jednoznačne vylučovali zaplavenie pivničných priestorov. Potvrdila to aj vykonaná obhliadka v pivničných priestoroch domu – podlaha ani steny neniesli stopy po zaplavení vodou a vznik poškodenia z uvedeného rizika bol jednoznačne vylúčený. Požadované poistné plnenie vo výške 2500 eur sme zamietli.
Poistenie podnikateľov
Najčastejšie sa vyskytujúce pokusy o podvod v tejto oblasti sú pokusy o navýšenie rozsahu skutočne vzniknutej škody. To znamená, že popri skutočne vzniknutej škode sa poistení snažia uplatniť aj poškodenia, resp. poruchy strojov a zariadení, ktoré boli spôsobené opotrebením alebo poruchy na nepoistených strojoch a nepoistenom zariadení.
Navýšenie skutočne vzniknutej škody
Podnikateľ nahlásil, že pri búrkovej činnosti sa mu na prístavbe budovy poškodila strecha a dažďová voda zatiekla do budovy. Tu sa mali poškodiť dva kotly a príslušná riadiaca a regulačná elektronika. Pri obhliadke poškodenia boli v budove inštalované už nové kotly a podnikateľ doložil aj faktúru o ich nákupe a inštalácii nasledujúci deň po vzniku poškodenia strešnej krytiny. Došetrením sme zistili, že nákup kotlov a ich výmena boli plánované lebo boli zastarané a výkonovo už nestačili na vykurovanie prevádzkových priestorov podnikateľa. Zatečením po búrke neboli vôbec poškodené. Preto mal poistený nárok iba na poistné plnenie za poškodenie strešnej krytiny. Požadované plnenie vo výške 6 500 eur za poškodenie techniky sme zamietli.
